类风湿性关节炎是一种病因未明的，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏的慢性全身性自身免疫性疾病。
特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。多以缓慢隐匿的方式起病，女性多于男性，任何年龄均可发病，但以30～50岁最多。
二、临床表现
- 晨僵 患者早晨起床时病变关节活动不灵活，感觉僵硬（至少1h），如胶黏着样的感觉，是一种非特异表现，95%以上患者可出现
- 关节肿痛 关节痛往往是最早的关节症状。
- 多关节受累 呈对称性多关节炎。
- 关节畸形 最多见的畸形有关节梭形肿大、手指“天鹅颈”畸形、尺侧偏斜
- 关节外表现 全身表现（发热、乏力、体重下降）、皮下结节、血管炎（皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等）、脏器受累（心脏、脾、肺、神经系统）
三 药物治疗
（一）药物治疗原则——缺乏根治治疗
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
- 早期治疗 早期发现进行性或侵袭性疾病患者，尽早应用改变病情药物控制疾病的进展
- 联合用药 可减轻单独用药的剂量，从而减少不良反应的发生，尤其是重症患者更应考虑联合用药
- 治疗方案个体化 根据患者的病情、对药物的反应及不良反应的耐受性等制定个体化治疗方案
（二）常用药物简介
- 非甾体抗炎药（NSAIDs） 一线抗风湿药
- （1）是改善关节炎症状的首选药，但不能控制病情发展
- （2）抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而有抗炎、止痛、解热作用
- （3）特点：起效快，可缓解关节疼痛及晨僵等症状
- 代表药物：双氯芬酸、萘普生、布洛芬、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布、依托度酸
- 改变病情抗风湿药（DMARAs） 二线抗风湿药、慢作用抗风湿药
- （1）发挥作用较慢，临床症状的明显改善大约需要1～6个月
- （2）无明显抗炎止痛作用，但可改善和延缓病情进展
- （3）代表药物：羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、青霉胺、环磷酰胺、柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。
- 糖皮质激素 三线药
- （1）可有效减轻类风湿性关节炎的炎症肿痛、迅速缓解病情，但长期使用会造成依赖性导致停药困难，且不良反应比较多
- （2）不作为治疗类风湿关节炎的首选药
- （3）代表药物：泼尼松、曲安西龙、甲泼尼松龙、倍他米松
- 生物制剂抗炎及防止骨破坏作用
- 代表药物：肿瘤坏死因子（TNF-a）拮抗剂，包括：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗，白细胞介素-6拮抗剂，白细胞介素-1拮抗剂，抗CD20单抗，阿巴西普
- 植物药用于类风湿性关节炎活动期治疗白芍总苷、雷公藤多苷、青藤碱
（三）治疗药物的选用
1、迅速给予非甾体抗炎药——减轻关节肿痛
非甾体抗炎药疗效并无太大差异，影响其选用的因素为ADR、服药的方便性、费用及作用持续时间
①药物剂量个体化
②只有一种药物足量使用1～2周后无效时才更换另一种药，避免同时使用两种或两种以上的NSAIDs
③老年人宜选用半衰期短的NSAIDs
④选择性COX-2抑制剂（如尼美舒利、塞来昔布等）能明显减少严重胃肠道不良反应
⑤NSAIDs能减轻RA的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故需与DMARAs联合应用
2、尽早使用缓解病情抗风湿药——减少或延缓骨破坏
用药时机：
任何确诊为RA的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP持续高水平、或影像学表现关节损害，不论使用NSAIDs是否能充分缓解症状，都应在确诊后３个月之内应开始DMARDs治疗。
任何存在持续性滑膜炎以及关节破坏而未治疗的患者，都应即刻开始DMARDs治疗以防止和减缓进一步破坏。
（1）一般首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物
（2）对于单用一种DMARAs疗效不好或进展性、预后不良和难治性类风湿性关节炎患者可采用作用机理不同的DMARAs联合治疗。
联合治疗时可适当减少每种药物的剂量。
临床常用的联合方案：①MTX+羟氯喹（氯喹）；②MTX+柳氮磺吡啶；③MTX+硫唑嘌呤；④MTX+金诺芬；⑤MTX+青霉胺；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹。
（3）如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARAs，难治性类风湿性关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARAs联合治疗。
3、糖皮质激素——关节症状严重、关节外症状
（1）具有免疫抑制作用，但效果不持久 ，一旦停药短期内即复发，长期应用ADR严重
（2）总原则为应用短期小剂量短效激素；一般每日不超过泼尼松10mg（或等效其他激素）可缓解多数患者的症状
（3）可作为DMARAs起效前的“桥梁”作用 ，必须同时应用DMARAs。
（4）患者不可自行增减剂量或停药
在下述四种情况下应用：
①类风湿关节炎血管炎：包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。
②重症类风湿关节炎患者的过渡治疗：口服小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。
③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。
④局部应用：如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。过频繁关节腔穿刺可增加感染风险，发生类固醇晶体性关节炎
四用药指导
（一）NSAIDs用药注意事项
①胃肠道反应：慢性胃病及有消化道出血病史者慎用或禁用本类药物
防治：改用肠溶剂或饭后服用，避免或减少饮酒；联合使用米索前列醇；合用质子泵抑制剂
②本类药物中布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生等可引起眩晕、嗜睡及视力模糊，影响正常思维及判断，故司机、机械操作及高空作业人员服用本类药物时应慎用。
（二）DMARDs用药注意事项
①骨髓抑制是DMARDs严重的不良反应
防治：用药期间定期进行血液监测，一旦血小板和中性粒细胞开始下降，停药；加用升白细胞药，如鲨肝醇100mg，tid，一疗程4～6周；沙格司亭5～10mg/kg，qd，皮下注射；还可用止血药、抗感染药，必要时可以少量多次成分输血等。
②氯喹和羟氯喹有蓄积作用，易沉积于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而失明，服药半年左右需进行眼底检查
③MTX最常见的副作用是肝酶升高，因此必须监测肝功能，但其肝毒性的危险较低。
服用叶酸或合并使用四氢叶酸治疗可以降低口腔炎、呕吐，腹泻以及脱发等副作用，而不会明显降低MTX的疗效。
使用MTX的相对禁忌症包括已经存在的肝病、肾损伤、严重的肺部疾患以及酗酒。
（三）激素治疗RA注意事项
1.补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松，还应监测血压和血糖的变化
2.关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但一年内不宜超过3次
（四）药物相互作用
- 糖皮质激素可加重MTX的毒性 ，长期合用有可能引起膀胱移行细胞癌，故合用时应减少MTX的用量，并定期作尿液检查；
- 糖皮质激素与环磷酰胺合用可增强免疫抑制作用
- NSAIDs都能抑制MTX的肾排泄，增加其毒性，老年人、肾功能不全及叶酸不足者慎用。
（六）患者教育
功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。
关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。
缓解期：锻炼与理疗结合，避免关节畸形；鼓励适度下床运动，预防关节废用 。
定期复查（RF、CRP、血沉、X线），以评价疾病是否活动、活动程度，骨关节破坏是否进展、治疗效果等。
