根据全球疾病负担研究2013的研究统计，抑郁症已成为全球每个国家伤残调整生命年十大病因中最主要的病因。抑郁障碍患病率高、疾病负担重，但其治疗率低，在许多国家中仅有不到10%的患者接受了有效治疗。
抑郁症的治疗原则：全病程治疗；个体化治疗；单一、足量、足疗程用药。
传统的第一代抗抑郁药包括：三环（TCAs）、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）。
新型抗抑郁药包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）。
新型抗抑郁药在安全性、耐受性和用药方便性方面更有优势，是临床推荐首选的药物。其中SSRIs是最常用的一类。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。
图1 常用抗抑郁药思维导图
注：SSRIs 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；NaSSA 去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂；MT 褪黑素；5-HT 5-羟色胺；NDRI 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂；MAOIs 单胺氧化酶抑制剂；TCAs 三环类抗抑郁药
01 常用新型抗抑郁药
常用新型抗抑郁药使用说明见表1。
表1 常用新型抗抑郁药
注：MAOIs 单胺氧化酶抑制剂；TCAs 三环类抗抑郁药
（一）SSRIs
1 西酞普兰
常用剂量：20~40 mg/d。
治疗特点：对合并焦虑症状的抑郁症有效。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物。
2 艾司西酞普兰
常用剂量：10~20 mg/d。
治疗特点：对合并焦虑症状的抑郁症有效；疗效和耐受性相对更为平衡。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物。
3 氟西汀
常用剂量：20~60 mg/d。
治疗特点：轻度抑制食欲，很少引起体重增加。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，失眠和激越可能更多；可改变胰岛素需要量；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；与苯二氮卓类药物、卡马西平合用时后者血药浓度升高。
4 帕罗西汀
常用剂量：20~50 mg/d。
治疗特点：治疗伴有焦虑症状的抑郁症更有优势。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，但抗胆碱能和镇静作用更常见；撤药反应常见。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；老年人慎用；缓慢停药。
5 氟伏沙明
常用剂量：100~300 mg/d。
治疗特点：对睡眠有一定改善。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，恶心更常见；可发生撤药症状。
注意事项：合用时使茶碱、氨茶碱、普萘洛尔、华法林、咖啡因、苯二氮卓类药物、卡马西平、氯氮平、美沙酮、TCAs浓度升高。
6 舍曲林
常用剂量：50~200 mg/d。
治疗特点：改善认知功能，疗效和耐受性相对更为平衡。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物。
（二）SNRIs
1 文拉法辛
常用剂量：75~225 mg/d。
治疗特点：高剂量时改善焦虑症状。
常见不良反应：恶心、失眠、口干、嗜睡、头晕、出汗、紧张、头痛、性功能障碍、便秘；大剂量时血压升高；撤药症状常见。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；监测血压，尽量使用最小有效剂量，必要时加用降压药。
2 度洛西汀
常用剂量：60~120 mg/d。
治疗特点：高剂量时改善焦虑症状，对伴有躯体疼痛的抑郁症有效。
常见不良反应：恶心、失眠、头痛、头晕、口干、困倦、便秘、厌食；心率和血压轻度增加，包括高血压危象。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；监测血压，尽量使用最小有效剂量，必要时加用降压药。
（三）NaSSA
1 米氮平
常用剂量：15~45 mg/d。
治疗特点：胃肠道反应小；对食欲和睡眠有改善作用；对性功能影响小。
常见不良反应：食欲增加、体重增加、困倦、水肿、头晕、头痛、白细胞减少；恶心、性功能障碍相对少见。
注意事项：防摔伤；服药期间监测血糖，控制饮食，加强体育锻炼。
（四）褪黑素（MT）受体激动剂
1 阿戈美拉汀
常用剂量：25~50 mg/d。
治疗特点：耐受性好；对睡眠有改善作用。
常见不良反应：恶心、头晕、头痛、失眠、困倦、偏头痛、肝功能异常。
注意事项：肝功能异常慎用；定期检测肝功能。
（五）5-羟色胺（5-HT）调节剂
1 曲唑酮
常用剂量：50~400 mg/d。
治疗特点：对焦虑症状有效；改善睡眠结构；对性功能影响小。
常见不良反应：镇静、头晕、头痛、恶心、呕吐、震颤、体位性低血压、心动过速、阴茎异常勃起。
注意事项：慎用镇静剂、酒精、地高辛、苯妥英；禁止与MAOIs合用。
（六）去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）
1 安非他酮
常用剂量：150~450 mg/d。
治疗特点：无体重增加的问题；可用于性功能障碍。
常见不良反应：失眠、焦虑、激越、震颤、恶心、口干、多汗、耳鸣和皮疹。
注意事项：高剂量时有增加惊厥的风险；禁止与MAOIs合用。
02 传统及其他抗抑郁药
常用的传统抗抑郁药有TCAs（阿米替林、氯米帕明、多塞平），四环类抗抑郁药马普替林，复方制剂氟哌噻吨美利曲辛片，以及中成药（圣·约翰草提取物片、疏肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊）。
表2 传统及其他抗抑郁药物
03妊娠期用药
对症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可；对轻度-中度抑郁症患者，可给予认知行为治疗和人际心理治疗；对重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，目前孕妇使用最多的是SSRIs类药物。美国FDA妊娠期抗抑郁药物使用分类等级见表3。
表3 抗抑郁药的国家药品监督管理局（NMPA）妊娠期安全性分级
注：A 随机对照研究显示无风险，妊娠期患者可安全使用；B 在人群中尚无风险性证据，有明确指征时慎用；C 风险性尚未排除，在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 有风险性证据，避免应用
04 老年抑郁症用药
1. 老年抑郁症药物治疗首选SSRIs类，疗效肯定，不良反应少，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受。
2. 高剂量SNRIs类药物可引起血压升高，如使用应注意监测血压变化。
3. 米氮平能显著改善睡眠，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年患者。
4. 老年患者要慎用TCAs类，此类抗抑郁药有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，不良反应大。
5. 老年患者用药起始剂量一般要低于普通成年患者，滴定速度要慢。
05 共病躯体疾病的抑郁
抑郁症会影响躯体疾病的病程，共病时内科用药和精神科用药同时存在，涉及药物间相互作用问题。
1. 卒中后抑郁
- 药物治疗推荐使用SSRIs类的西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰；
- 帕罗西汀和氟西汀要慎用，因为会增加心血管和卒中的风险；
- SSRIs会增加新发出血性卒中的风险，当已知现有卒中为出血性时，SSRIs与华法林或其他抗血小板药物合用时，需要密切关注；
- 进行抗凝治疗或阿司匹林治疗的患者，如果要使用SSRIs，需同时处方质子泵抑制剂护胃；
- SNRIs类药物能较好地改善情绪和认知功能，也可以用于卒中后抑郁的治疗。
2. 心血管系统疾病
一般来说，SSRIs推荐用于心脏病患者，但要注意抗血小板效应以及与心血管药合用时经细胞色素酶系介导的相互作用。SNRIs药物和米氮平也有较好的治疗效果，但文拉法辛会引起剂量依赖性血压升高，使用时应监测血压。
3. 糖尿病
SSRIs类药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好。
