导读
尿路感染（UTIs）在女性中很常见，美国每年有超过600万患者就诊，其中膀胱感染占大多数。大肠杆菌可引起70-95％的上尿路和下尿路感染，其他引起UTI的细菌包括腐生葡萄球菌、变形杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌、其他肠杆菌科和酵母菌。
目前，抗生素耐药问题日益严重，越来越多在院患者因频繁使用抗生素，导致体内耐药菌的产生。这类患者的UTI大多由耐多药革兰氏阴性菌引起，与产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的耐药机制有关。
针对耐药方面的问题，我们在临床工作中应如何规范使用抗生素，以治疗尿路感染呢？下面就一起来看看最新的用药意见吧！
总体原则
在考虑经验性用药时，应确定抗菌药的耐药模式，此项非常重要。
➤对于下尿路感染，应采用口服抗生素作为主要的治疗手段，可依据经验选择对革兰氏阴性需氧大肠菌群（如大肠杆菌）有效的药物。
➤对于膀胱感染，可选用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、呋喃妥因、氟喹诺酮类或头孢菌素。
➤对于因严重排尿困难引起不适的患者，有的可能需要镇痛药，如非那吡啶，有助于缓解不适。
磺胺类
磺胺类药物通过与对氨基苯甲酸（PABA）竞争，来抑制细菌二氢蝶酸合成酶。
➤甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（商品名：Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS）
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）利用甲氧苄啶和磺胺的协同作用，对常见的泌尿道病原体、革兰氏阳性需氧菌和革兰氏阴性需氧菌（铜绿假单胞菌除外）均有活性。如果耐药率超过20％，应避免使用TMP-SMX进行经验性治疗。
该药剂在2010版美国传染病学会（IDSA）膀胱炎治疗指南中获A-I评级。用药建议：对于单纯性膀胱炎患者，建议每次1片（160 mg/800 mg规格），每天2次，连续服用3天。
呋喃妥因
呋喃妥因（商品名：Furadantin，Macrobid，Macrodantin）适用于大肠杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、肠杆菌等敏感菌株引起的膀胱炎。该药剂在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-I评级。早期肾盂肾炎可疑者，应避免使用呋喃妥因；当肌酐清除率小于60 mL/min时，也应禁止使用呋喃妥因。
对于单纯性膀胱炎患者，用药建议如下：
➤一水合物呋喃妥英/粗晶呋喃妥因，100 mg，每天2次，连续服用5-7天，或
➤粗晶呋喃妥因，50-100 mg，每天4次，连续服用7天
磷霉素
磷霉素（商品名：Monurol）是一种用于单纯性膀胱炎治疗，对大肠杆菌和粪肠球菌敏感的抗生素。磷霉素很少与其它抗菌药物发生交叉耐药。它主要经尿液排泄，单次给药后，浓度在24-48小时内保持高水平。
该药剂也在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-I评级。用药建议：对于单纯性膀胱炎，可单次给药3 g，与3-4盎司水（88.71-118.28 ml）伴服。
氟喹诺酮类
氟喹诺酮类药物对革兰氏阴性和革兰氏阳性菌均有较好的抗菌作用。该类药物的主要问题是尿路病原体和其他微生物的耐药性进展。因此，该药可保留作为急性膀胱炎的替代疗法。氟喹诺酮类在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-III评级。
➤环丙沙星（商品名：Cipro. Proquin XR）可用于治疗由大肠杆菌或腐生菌引起的膀胱炎。对于急性单纯性膀胱炎，推荐剂量为250 mg，每天2次，连续服用3天。根据病情严重程度，治疗时间可相应延长。
➤氧氟沙星适用于治疗单纯性和复杂性膀胱炎。与其他氟喹诺酮类药物一样，它对革兰氏阴性菌如大肠杆菌、柠檬酸杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和志贺菌最有效。
对于单纯性膀胱炎的常规治疗方案为200 mg，每天2次，连续服用3天；对于复杂性膀胱炎，治疗时间可延长至10天。
➤左氧氟沙星（商品名：Levaquin）适用于治疗单纯性和复杂性膀胱炎，可用于治疗由大肠杆菌、腐生杆菌或克雷伯菌引起的膀胱炎。
对于单纯性膀胱炎患者，推荐每24小时服用250 mg，连续服用3天；对于复杂性膀胱炎患者，推荐每天750 mg，持续5天，或每天250 mg，持续10天。
青霉素
青霉素如阿莫西林和氨苄西林，不推荐作为单纯性膀胱炎的经验性治疗。不过，阿莫西林-克拉维酸盐可作为替代治疗，用于单纯性膀胱炎。
阿莫西林-克拉维酸盐（商品名：Augmentin ， Augmentin XR）当其他药物不适用时，推荐β-内酰胺类抗生素如阿莫西林-克拉维酸盐（3-7天疗程），用于治疗单纯性膀胱炎。在2010版IDSA（美国传染病学会）指南中，阿莫西林-克拉维酸盐治疗膀胱炎获B-I评级。
氨苄西林 氨苄青霉素对厌氧菌和革兰氏阴性菌均有拮抗作用。氨苄青霉素可静脉注射或肌肉注射，通常与氨基糖苷类（庆大霉素）联合使用，用于不能耐受口服治疗的复杂性膀胱炎患者或怀疑感染耐药菌的患者，对粪肠球菌具有经验性或定向活性。
二代头孢菌素
头孢菌素是一类大多称为β-内酰胺的抗生素。在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中，β-内酰胺类获B-I评级，并被列为二线药物。
头孢克洛适用于治疗由大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌属和凝固酶阴性葡萄球菌引起的膀胱炎和肾盂肾炎。对于单纯性膀胱炎患者，建议头孢克洛500 mg，每天3次，连续服用7天。
头孢呋辛（商品名：Ceftin，Zinacef）适用于治疗由大肠杆菌或肺炎克雷伯菌引起的单纯性膀胱炎。一般建议剂量为250mg，每天2次，连续服用7-10天。
三代头孢菌素
第三代头孢菌素具有广谱抗菌活性。这些药物对严重的革兰氏阴性菌感染最有效，但对革兰氏阳性菌感染也有一定的抑制作用。在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中，β-内酰胺获B-I评级，并被列为二线药物。
头孢泊肟被批准用于治疗单纯性膀胱炎。它是一种广谱口服头孢菌素，对多种革兰氏阳性和革兰氏阴性菌具有杀菌活性，包括大肠杆菌、腐生菌和肺炎克雷伯菌。对于单纯性膀胱炎患者，建议头孢泊肟100mg，每天2次，持续服用7天。
头孢地尼已被用于单纯性膀胱炎的替代治疗（当其他疗法不适用时）。推荐剂量300 mg，每天2次，连续服用7天。
头孢他啶具有广谱革兰氏阴性活性，对革兰氏阳性生物的抑制作用较弱。头孢他啶可用于由以下细菌引起的单纯性和复杂性膀胱炎：铜绿假单胞菌、肠杆菌种、变形杆菌属（包括奇异变形杆菌和吲哚阳性变形杆菌）、克雷伯氏菌种和大肠杆菌。
推荐剂量：对于复杂性膀胱炎患者，建议头孢他啶500 mg静注或肌注，每8-12小时，持续7-14天；对于单纯性膀胱炎患者，建议头孢他啶250 mg静注或肌注，每12小时。
四代头孢菌素
头孢吡肟是第四代药物，具有第三代药物的革兰氏阴性活性和第一代药物的革兰氏阳性活性。头孢吡肟是一种两性离子，这一特性被认为可以增强试剂穿透革兰氏阴性菌细胞壁孔蛋白通道的能力。头孢吡肟是肌肉注射的理想药物。
头孢吡肟适用于治疗以下情况引起的单纯性和复杂性膀胱炎：由大肠杆菌或肺炎克雷伯菌引起的严重感染，或由大肠杆菌、肺炎克雷伯菌或奇异变形杆菌引起的轻度至中度感染，包括这些微生物并发菌血症有关的情况。头孢吡肟可用于严重复杂性膀胱炎患者，剂量为2 g静注，每12小时，持续10天。
广谱青霉素
广谱青霉素具有广谱杀菌活性，主要用于治疗疑似或已知由革兰氏阴性需氧菌引起的感染。
哌拉西林-他唑巴坦（商品名：Zoysn）对革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧和厌氧菌具有广谱杀菌活性，是一种非常有效的药物。哌拉西林是一种β-内酰胺类抗生素，主要起杀菌作用；而他唑巴坦是一种不可逆的细菌β-内酰胺酶抑制剂。
氨基糖苷类
氨基糖苷类抗生素主要用于治疗革兰氏阴性菌感染。该类药物不可逆地与细菌核糖体的30S亚基结合，阻碍蛋白质合成中的识别步骤，并导致遗传密码误读。核糖体与信使RNA分离，细胞死亡。
庆大霉素对各种需氧革兰氏阴性菌、粪肠球菌和葡萄球菌均有活性，是唯一一种对革兰氏阳性菌有明显活性的氨基糖苷类药物。庆大霉素可联合氨苄西林使用，用于不能耐受口服治疗的复杂性膀胱炎患者或怀疑感染耐药菌的患者。
Plazomicin（商品名：Zemdri）是来源于西索米星的半合成氨基糖苷类抗菌药。Plazomicin已被设计用于克服氨基糖苷类修饰酶（肠杆菌科中最常见的氨基糖苷类耐药机制），在体外对广谱-内酰胺酶的产生、氨基糖苷类耐药和碳青霉烯类耐药菌株具有活性。
2018年6月，FDA批准了该新型氨基糖苷类药物plazomicin。该批准是基于cUTI（n=388）的3期临床评估试验（EPIC）。Plazomicin在第5天的疗效和微生物根除，以及第17天的疗效均不低于美罗培南。
Plazomicin适用于复杂性尿路感染（cUTIs），包括由下列易感微生物引起的肾盂肾炎：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和阴沟肠杆菌。由于临床安全性和有效性数据有限，建议用于选择有限或无替代方案的cUTI患者。
碳青霉烯类抗生素
碳青霉烯类抗生素是广谱抗生素，在结构上与β-内酰胺类抗生素有关。碳青霉烯类的杀菌活性源于抑制细胞壁的合成，并通过与青霉素结合蛋白（PBPs）的结合介导。对于不能耐受口服治疗需进行肠外治疗的复杂性膀胱炎患者，可选用碳青霉烯类抗生素的肠外治疗方案。
美罗培南（商品名：Merrem）适用于细菌性脑膜炎、皮肤和皮肤结构复杂感染以及腹腔内感染，也可用于复杂性膀胱炎。美罗培南作为一种主要的杀菌剂，其优先结合位于细菌细胞壁内的特定PBPs，以抑制细胞壁合成的第三和最后阶段，促进细菌细胞的裂解。
镇痛药
这类药物可缓解膀胱的疼痛、不适和痉挛。
非那吡啶是一种在尿液中排泄的偶氮染料，对尿路粘膜有局部镇痛作用。非那吡啶可与抗菌药配伍，在控制感染前帮助缓解疼痛和不适，其镇痛作用可减少或消除对全身镇痛药或麻醉药的需要。
医脉通编译整理自：John L Brusch, MD. Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Females Medication. Updated: Aug 27, 2019. medscape.com
